Shinagawa Dental &
Orthodontic Clinic of Ueno

    ご予約・お問い合わせフォーム

    こちらのフォームからのご予約は、仮予約になります。翌診療日以降に当院から確認のメールを差し上げますので、その際に診療予約を確定してください。

    ◆メールの受信設定について
    各種メール設定(迷惑メール設定・受信拒否設定)により、当院からのメールがお届けできないケースがございます。
    予めお使いの通信事業者のページをご確認の上、【@gmail.com】からのメールを受信できるよう設定を行ってください。

    当院は完全予約制となります

    当院は、予約時間に来院される方をお待たせしないよう処置内容に合わせて、事前に準備してスタンバイしております。
    そのため、やむを得ない理由でご予約の変更又はキャンセルされる場合は、ご都合が悪くなり次第、お早めにご連絡ください。

    ※現在予約が大変混み合っており、約1ヶ月後まで予約が取りづらくなっております。
    ご希望の日時に予約をお取りになりたい患者様は約1ヶ月以降の日時でご予約頂けますようお願いいたします。

    初診料について

    初診料として下記料金がかかります。

    矯正またはホワイトスポット(歯の白濁)のご相談の場合：5,500円（税込価格）

    他院様で治療中またはご紹介で根管治療のみの検査・診断料(エックス線写真、CT撮影等を含む)：11,000円（税込価格）

    お口全体の検査・診断料(エックス線写真、CT撮影等を含む)：33,000円（税込価格）

    お名前※

    フリガナ※

    メールアドレス※

    確認用メールアドレス※

    電話番号※

    年齢※

    性別

    選択しない男性女性

    来院の目的

    選択しない治療のためカウンセリングのため

    以前の診療の有無

    選択しない初診2回目以降

    希望診療内容

    選択しない予防処置虫歯治療根管治療矯正歯科審美治療ホワイトニングカウンセリング

    現在の症状
    その他・備考※

    ご紹介者様名

    診療希望日①

    〜 までの間

    ※現在予約が大変混み合っており、約1ヶ月後まで予約が取りづらくなっております。
    ご希望の日時に予約をお取りになりたい患者様は約1ヶ月以降の日時でご予約頂けますようお願いいたします。

    診療希望日②

    〜 までの間

    診療希望日③

    〜 までの間

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