Shinagawa Dental &
Orthodontic Clinic of Ueno

WEB診療予約フォーム

こちらのフォームからのご予約は、仮予約になります。翌診療日以降に当院から確認のメールまたはお電話を差し上げますので、その際に診療予約を確定してください。お急ぎの場合はお手数ですが、医院に直接お電話にてご連絡ください。

当院は完全予約制となります

当院は、予約時間に来院される方をお待たせしないよう処置内容に合わせて、事前に準備してスタンバイしております。
そのため、やむを得ない理由でご予約の変更又はキャンセルされる場合は、ご都合が悪くなり次第、お早めにご連絡ください。

お名前※
フリガナ※
メールアドレス※
電話番号※
年齢
性別 選択しない男性女性
来院の目的 選択しない治療のためカウンセリングのため
以前の診療の有無 選択しない初診2回目以降
希望診療内容 選択しない予防処置虫歯治療根管治療矯正歯科審美治療ホワイトニングカウンセリング
現在の症状
その他・備考※
診療希望日①※ 〜 までの間

※現在予約が大変混み合っております。
ご希望の日時に予約をお取りになりたい患者様は1週間程度余裕をもってご予約頂けますようお願いいたします。
診療希望日② 〜 までの間
診療希望日③ 〜 までの間