Shinagawa Dental &
Orthodontic Clinic of Ueno

ご予約・お問い合わせフォーム

こちらのフォームからのご予約は、仮予約になります。翌診療日以降に当院から確認のメールを差し上げますので、その際に診療予約を確定してください。

自動返信メールが届かない方へ

フォーム送信後すぐに『【受付番号：◯◯】上野品川歯科・矯正歯科』という件名の自動返信メールをお送りするシステムとなっております。
自動返信メールが届かない場合は、当院からのメールもお送りすることができません。

メールが届かない方は、以下の原因が考えられます。

ご入力いただいたメールアドレスに誤りがある
→メールアドレスをご確認の上、再度フォームにご入力ください。
各種メール設定(迷惑メール設定・受信拒否設定)
→お使いの通信事業者のページをご確認の上、
【info@uenoshinagawa.com】【@gmail.com】からの
メールを受信できるよう設定を行ってください。
迷惑メールとして処理されている
→ 「迷惑メールフォルダ」等をご確認ください。
ご使用のメールサーバーの容量が一杯になっている
→ メールサーバーの容量を確保してください。

事前に必ずご確認下さい
– 初診受付状況 –

キャンセルポリシーに
ついて

    初診料について

    初診料として下記料金がかかります。

    矯正／ホワイトニング／ホワイトスポット（歯の白濁）のご相談の場合：5,500円（税込価格）

    該当する部分(1箇所)の検査・診断料(エックス線写真、CT撮影等を含む)：11,000円（税込価格）

    お口全体の検査・診断料(エックス線写真、CT撮影等を含む)：33,000円（税込価格）

    ※は必須項目です

    当院は、完全自由診療（保険適用外）の歯科医院です。保険診療は一切行っておりません。※

    確認しました

    お名前※

    フリガナ※

    メールアドレス※

    確認用メールアドレス※

    電話番号※

    年齢※

    性別

    選択しない男性女性

    ご希望内容※

    矯正相談(60分5,500円)ホワイトニング相談(60分5,500円)ホワイトスポット相談(60分5,500円)1箇所の検査・診断(90分11,000円)全体の検査・診断 永久歯列(150分33,000円)全体の検査・診断 混合歯列(60分11,000円)全体の検査・診断 乳歯列(30分5,500円)再診他院様からご紹介でのCT撮影 (30分11,000円)お問い合わせ

    現在の症状
    その他・備考※

    ご紹介者様名

    診療希望日①
    ※事前に初診受付状況
    をご確認下さい。

    〜 までの間

    診療希望日②

    〜 までの間

    診療希望日③

    〜 までの間